במקרים בהם אדם הגיע למצב סיעודי, מטבע הדברים הוא נזקק להוצאות כלכליות גבוהות מאוד. בין אם מדובר באדם שהמשפחה שלו החליטה לטפל בו או לחילופין, בשכירת מטפל צמוד - הרי שהמשמעות יכולה להסתכם בעלות של עשרות אלפי שקלים בשנה, לצד הצורך למצוא מקור הכנסה חלופי. בדיוק לשם כך קיים ביטוח סיעוד, שנועד לסייע למבוטח ולמשפחתו להתמודד עם המצבים האלו. באופן כללי, ניתן לחלק את הביטוח לשני סוגים עיקריים - ביטוח מטעם קופות החולים, וביטוח פרטי. המשותף בין השניים הוא שמדובר בחוזה, במסגרתו המבוטח מתחייב לשלם פרמיה מדי חודש, ואילו בתמורה חברת הביטוח אמורה לזכות אותו בתשלומים (שיפויים או פיצויים) כספיים אם וכשיגיע למצב סיעודי. ניתן להגיד כי הפוליסה הזו היא מעין הסכם מחייב בין המבוטח לבין חברת הביטוח שלו. אולם, כדאי לדעת כי בעוד שמדובר בהסכם מחייב, עדיין לא מעט מתביעות הביטוח המוגשות היום נדחות על ידי חברות הביטוח השונות. ליתר דיוק, אחת מכל שלוש תביעות סיעוד המוגשות נדחות.
אדם מוגדר בתור חולה סיעודי במידה ורופא מומחה קבע כי הוא תשוש נפשית. במילים אחרות - רופא קבע כי יכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית של המבוטח נפגעה לגמרי, באופן שיכול לבוא לידי ביטוי בכושר שיפוט לקוי, ירידה ביכולת הזיכרון, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב וכיוצא בכך. אדם נחשב סיעודי גם אם אינו יכול לבצע לפחות 3 פעולות מבין 6 הפעולות הבאות - לשבת, לקום ולשכב באופן עצמאי, להתרחץ וללבוש בגדים, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגריו ולהתנייד. על מנת להוכיח כי מבוטח לא מסוגל לבצע פעולה מסוימת, כל מה שיצטרך לעשות הוא להראות לחברת הביטוח תיעוד לכך שאינו מסוגל לבצע את הפעולה גם באופן חלקי של לפחות 50%.
קיימים מספר תנאים לפיהם חברות הביטוח עשויות לדחות את התביעה:
• חברת הביטוח סבורה כי המבוטח אינו עונה על הגדרת "סיעודי" - חברת הביטוח עשויה לטעון כי המבוטח אינו עונה על ההגדרה של אדם סיעודי, שזהו בעצם אדם שזקוק לעזרה צמודה במהלך ביצוע פעולות בסיסיות כמו אכילה, רחצה, לבישת בגדים וכדומה. ייתכן כי מנקודת המבט של חברת הביטוח המבוטח מסוגל לבצע פעולות כאלו לפחות באופן חלקי, ואף גם קיימים מקרים בהם חברות ביטוח עובדות עם חוקרים פרטיים שסיפקו הוכחות לכך שאכן המבוטח אינו עונה על ההגדרה.
• חוסר מידע רפואי - גם במקרים בהם המבוטח לא גילה או הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי על מצבים רפואיים רלוונטיים, לאורך השנים או אפילו בעת הצטרפותו לפוליסה - הרי שחברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה. אי גילוי או הסתרה של מידע רפואי רלוונטי עלול להביא את המבוטח למצב של דחיית תביעה, אפילו אם אין קשר ישיר בין המידע המוסתר לבין אירוע הסיעוד הספציפי בגינו מוגשת התביעה.
• התיישנות - חברת ביטוח יכולה לדחות תביעה גם אם קיימת התיישנות במסגרת חוזה הביטוח. התיישנות בעצם מגבילה את פרק הזמן בו מבוטח יכול להגיש תביעה. בדרך כלל מדובר בתקופה של לפחות שלוש שנים מהתאריך בו האירוע הסיעודי התרחש. זו גם הסיבה לכך שתמיד נמליץ למבוטח להתחיל לאסוף תיעודים ולהתקדם לקראת הגשת התביעה מוקדם ככל הניתן, ובסמוך לקרות האירוע הסיעודי.
הסיבות המוזכרות לעיל הן הנפוצות ביותר, אך קיימות גם סיבות נוספות - כמו מקרים בהם קיימת החרגה בפוליסה שאינה מכסה את האירוע במלואו, או מקרים בהם האירוע הסיעודי התרחש לפני הצטרפותו של המבוטח לפוליסה.
• איסוף מסמכים ותיעודים - חשוב מאוד להכין בתחילת התהליך תיק מסמכים מסודר, בו נוכל למצוא את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים המעידים על מצבו של המבוטח ועל היותו אדם סיעודי. חשוב מאוד לקחת בחשבון כי זהו הכלי המרכזי בדרך של המבוטח לממש את זכויותיו במלואן, ולכן חשוב מאוד להקפיד לאסוף את כל המסמכים הרלוונטיים ולא להשמיט אף פרט.
• פרוטוקול רפואי - אחרי שהשלמנו את איסוף התיעוד הרפואי, חשוב לסדר אותו בצורה כרונולוגית. לאחר מכן, כדאי לערוך רישום מדויק של הנקודות החשובות לכדי "פרוטוקול". רישום כזה עוזר לנו במעמד הבדיקה מטעם נציג של חברת הביטוח.
• הבנה של זכויות הפוליסה - לפני שנגיש את טופס התביעה של הקרוב שלנו, חשוב מאוד לעיין בשנית בתנאי הפוליסה ולקרוא אותם היטב. עלינו להבין היטב מהן הדרישות לקבלת אותם תגמולי ביטוח בהם אנו מעוניינים, וכמובן גם לוודא כי הקרוב שלנו עומד בהן.
חשוב מאוד להדגיש כי גם במקרים בהם חברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה - אין זה אומר בהכרח כי התהליך הגיע לקיצו. ניתן להגיש ערעור על דחייה, ואף רצוי לעשות זאת בליווי צמוד של עורך דין מטעם חברת מימוש זכויות עם ניסיון מוכח ומעמיק בתחום.
ביטוח סיעודי נועד לסייע לאדם המוגדר בתור חולה סיעודי ולמשפחתו להתמודד עם המציאות החדשה אליה נקלעו, אך לפני כן יש צורך להגיש תביעה - ועל כך ועוד החלטנו להסביר לכם לאורך כתבה זו.
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
