ירדה ביכולות הקוגניטיבית, תלות באחר לצורך ביצוע פעולות שגרתיות וכן גם נזקים נוירולוגיים שונים הם המאפיינים המרכזיים של כל אותם אנשים אשר מתמודדים עם אירוע טראומי כדוגמת אירוע מוחי או לבבי. במצבים שכאלה, עולה הצורך בתהליך שיקום פרטני בהתאמה אישית למצבו הפיזיולוגי, הבריאותי, הקוגניטיבי והנוירולוגי של האדם שמתמודד עם אותו אירוע טראומתי, בעוד כי הליך הטיפול עשוי להימשך בין מספר שבועות למספר חודשים ובמקרים חריגים אף יותר. למעשה, בכל אותם תרחישים בהם תלותו של האדם בזולת הכרחית כתוצאה מההשלכות הנלוות לאותו אירוע טראומתי, הרי שעומדת לרשותו האפשרות לקיים מבחן תלות שמכונה "מבחן ADL" ובמילים אחרות - מבחן שכל תפקידו הוא לקבוע האם אכן מדובר על מצב סיעודי אשר מאפשר קבלת קצבת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי וכן גם מטעם חברת הביטוח בה הוא מחזיק בביטוח סיעודי.
ביטוח סיעודי הוא למעשה ביטוח שכל תפקידו הוא לתת מענה לצרכים כאלו ואחרים המתעוררים בעקבות מצב בו אדם הופך להיות תלוי במידה רבה בגורמים חיצוניים לצורך ביצוע פעולות שגרתיות. זאת בעוד כי הצורך בשירותי סיעוד עולה במרבית המקרים בגיל מבוגר, אך באותה הנשימה חשוב לזכור כי הדבר יכול להתרחש בגיל צעיר יותר בגלל מגוון סיבות כדוגמת תשישות נפשית, מחלות, טארומה או לחילופין שילוב של מספר בעיות רפואיות אשר משפיעות באופן ישיר על המצב הבריאותי הכללי של האדם.
כאמור, על המבוטח להוכיח בריאות ותפקוד לקויים אשר נובעים מתאונה, מחלה או ליקוי בריאותי, באמצעות מבחן ייעודי שתפקידו לבדוק את כשירותו של המבוטח לבצע באופן עצמאי חלק משמעותי מהפעילויות הבאות:
• שכיבה וקימה
• רחצה
• הלבשה והתפשטות
• אכילה ושתייה
• שליטה בסוגרים
• יכולת התניידות
על כן, במטרה להיות זכאי לקבלת קצבת סיעוד על רקע תפקודי, הרי שעל המבוטח להיות מוגבל ב-3 מתוך הפעילויות המוזכרות לעיל, לכל הפחות.
• תשישות נפשית - פרמטר עיקרי נוסף שנבדק במסגרת הטיפול בתביעה הוא התשישות הנפשית של המבוטח שכן, על המבוטח להיות במצב בריאותי לקוי בעקבות תשישות נפשית, מה שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום. במילים
אחרות - תשישות נפשית מתייחסים למגוון רחב של ליקויים קוגניטיבים, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר על ירידה בצלילות ובשיקול הדעת, פגיעה בזיכרון וחוסר התמצאות במרחב - מצבים המחייבים השגחה צמודה במרבית שעות היום.
כפי שבוודאי כבר הספקתם להבין, כל אדם אשר מתמודד עם מצב סיעודי בעקבות אירוע טראומתי, מחזיק באפשרות להגיש תביעה סיעוד כנגד ביטוח לאומי. זאת בעוד כי מדובר על תביעה שנועדה לצורך מימוש ביטוח סיעודי שיעניק למבוטח את קצבת הסיעוד אשר תיקבע בהתאם לשש רמות זכאות שונות. זאת בעוד כי לכל רמת זכאות מוגדר סכום ייעודי ושירותי סיעוד שונים אשר מוצעים בהתאם לצרכיו של המבוטח, ביניהם: שירותי כביסה, מימון שעות טיפול סיעודי וכיוצא בכך.
תביעת סיעוד נוספת שניתן להגיש עקב מצב סיעודי שנגרם בעקבות אירוע טראומתי, מופנית נגד חברת הביטוח באמצעות המבוטח רכש ביטוח סיעודי שכן, במצבים שכאלה, גובה הקצבה וכן גם התנאים לקבלתה, נקבעים בהתאם לתנאים הנקובים בפוליסת הסיעוד הייעודית. ראוי לציין כי בשני סוגי התביעות, הן כנגד חברת הביטוח והן כנגד המוסד לביטוח לאומי, הזכאות מתייחסת לשני מצבי סיעוד מרכזיים:
1.מצבי סיעוד אשר מתקבלים בעקבות חוסר יכולת תפקודית ותלות בזולת בביצוע פעולות שגרתיות
2.מצבי סיעוד הנובעים כתוצאה ממה שעונה על הגדרת תשישות הנפש
מימוש תביעת סיעוד היא פעולה שמומלץ לבצע בעזרת הסתייעות בגופים מקצועיים אשר עוסקים ומתמחים בכל הסובב סביב ליווי תהליכי מימוש זכויות בכלל וזכויות ביטוחיות בענף הסיעודי בפרט, וזאת לאור הסיבה הפשוטה שמחצית מהתביעות בענף נדחות על ידי חברות הביטוח בגין שורה רחבה של טיעונים. זאת בעוד כי ליווי מקצועי של אנשי מקצוע העוסקים בתחום, יעניק לכם את האפשרות לממש את מלוא הזכויות שלכם, וזאת לאורך כל התקופה בה תוגדרו במצב סיעודי עקב אותו אירוע טראומתי שחוויתם לאחרונה. במילים אחרות - רבים הם המבוטחים שמגלים למרבה הצער את חוסר הרצון של חברות הביטוח לשלם להם את הקצבה ההולמת שמגיעה להם, רק בעת בה הם מוצאים את עצמם נזקקים לאותו סיוע סיעודי ומנסים להגיש תביעה בתום לב. למעשה, על פי נתוני האוצר, כמחצית מתביעות הביטוח בענף הסיעודי נדחות מסיבות כאלו ואחרות, שהן לא תמיד ענייניות ומוצדקות. בנוסף, חשוב לקחת בחשבון את העובדה כי עלות הטיפול באדם שנמצא במצב סיעודי מתמשך, יכולה להסתכם בסכומים גבוהים במיוחד של עשרות אלפי שקלים ולעיתים אפילו יותר.
מימוש ביטוח סיעודי לאחר אירוע טראומתי כרוך בהגשה של תביעה למוסד לביטוח לאומי וכן גם לחברת הביטוח של האדם הסיעודי. זאת בעוד כי התהליך דורש במרבית המקרים מתן תיעוד רפואי שמתקשר לאירוע הטראומתי אותו האדם הסיעודי עבר, לצד דוחות רפואיים וכן גם הוכחות לצורך בטיפול סיעודי. כמו כן, בעקבות אירוע טראומתי, הגשת התביעה יכול לסייע באמצעות קבלת פיצוי כספי למטרת מימון טיפולי הסיעוד, מימון של שעות הסיעוד להן זקוק האדם הסיעודי, סיוע ברכישת מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ועוד שירותים נחוצים נוספים. ראוי לציין כי ההטבות ורמות הזכאות האופציונאליות עלולות להשתנות בין מקרים שונים וכן גם בהתאם לפוליסת הביטוח, או לחילופין להנחיות של המוסד לביטוח לאומי.
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
