הגשת תביעה לצורך קבלת גמלת סיעוד היא פעולה שלא תמיד מסתיימת לשביעות רצונו של מגיש הבקשה, אך ניתן לומר באופן חד משמעי כי ישנן דרכי פעולה מומלצות ואפשריות להגשת ערעור. על כן, בשביל לעשות לכם מעט סדר בנושא, ריכזנו עבורכם למאמר הבא את כל מה שצריך לדעת בנושא.
תחילה, חשוב לציין כי החשיבות העליונה של פוליסות הביטוח הסיעודי נובעת מהסיבה כי טיפול באדם סיעודי הוא טיפול שמחייב בהשקעה של זמן ולא מעט כסף. זאת לצורך טיפול באדם הסיעודי וכן גם בהתאמת סביבת המגורים שלו למצבו הסיעודי. למעשה, הפירוש של דחיית תביעת סיעוד הוא החלת מלוא הוצאות הטיפול על החולה ועל משפחתו. יחד עם האמור, ראוי לציין כי הסתייעות בגורם מקצועי ומנוסה בכל הסובב סביב מימוש זכויות סיעודיות מסייעת בצורה נרחבת בשורה רחבה של מקרים למגישי התביעה, בצורה שמעניקה להם את האפשרות למצות את כלל הזכויות שלהם.
קיימת שורה רחבה של סיבות נפוצות אשר עשויות להוביל לדחיית תביעת סיעוד, ביניהם:
• מקרה הביטוח לא מתקיים - מדובר על אחת הסיבות הפופולריות ביותר לדחיית תביעת סיעוד. למעשה, לאחר שהגורם המבטח שולח מומחה מטעמו לבדוק את המטופל, ואותו מומחה מחליט כי המטופל לא עומד באמות המידה הנדרשות. במרבית המקרים, אותו המומחה יקבע כי רמת תפקודו של התובע היא גבוהה, מה שפוטר את הגורם המבטח מחובת התשלום.
• תנאי הפוטר מתשלום - במרבית המקרים יהיה מדובר על תנאי אשר מהווה חלק מפוליסת הביטוח עליה חתם המבוטח. למעשה, מדובר על תנאי שעלול להקשות בצורה משמעותית את התנכים לקבלת הסכומים המגיעים למבוטח בפועל.
• הפרת חובת הגילוי מצידו של המבוטח - במעמד החתימה על ההסכם, חותם המבוטח על הצהרת בריאות. על כן, במידה והמבוטח הפר את חובת הגילוי, הרי שהגורם המבטח מחזיק באפשרות לבצע שימוש בהפרה זו על מנת להתחמק מתשלומי הכספים המגיעים למבוטח.
תחילה, יש לציין כי כל חברת ביטוח אשר מפיקה פוליסת ביטוח מסוג כזה או אחר, מהווה גוף עסקי שמטרתו העיקרית הינה לייצר רווח כספי. במילים אחרות - כל תביעה שמתקבלת, מתורגמת להוצאות משמעותית של החברה לטובתו של המבוטח. מנגד, דחיית תביעת סיעוד היא פעולה שחוסכת לחברה לא מעט הוצאות. בעקבות סיבה זו, מעסיקות חברות הביטוח שורה רחבה נציגים רפואיים, שכל תפקידם הוא להוביל לדחיית תביעות בצורה המירבית ככל הניתן. זאת בעוד כי גם קופות החולים וכן גם המוסד לביטוח לאומי מעסיק מומחים שכאלה. לפיכך, דחייתה של תביעת סיעוד יכולה להתרחש על רגע קביעה לא ברורה של אותם מומחים.
קבלת גמלת הסיעוד מתחילה לאחר הגשת תביעה שכן, התהליך מתחיל בעת בה המבוטח מאשר כי הפוליסה שלו מכסה סיעוד ממושך. זאת בעוד כי האימות יכול להתבצע במגוון רחב של ערוצים, לרבות התייעצות עם סוכן ביטוח, גישה למידע האישי באתר של קופות החולים וכיוצא בכך. למעשה, טופס הגשת תביעה הוא מרכיב עיקרי התהליך, ודורש שורה רחבה של נתונים שונים:
1.תיק רפואי - סעיף זה כולל בתוכו מגוון פריטים אישיים, לרבות היסטוריה רפואית ונתונים ספציפיים אודות המצב הסיעודי של המבוטח. זאת בעוד כי ההמלצה המרכזית תהיה לספק מידע מדויק ומקיף ככל הניתן, על מנת לקבל הקלה על הערכה חלקה.
2.יכולת תפקודית וקוגניטיבית - המבוטח נדרש בביצוע שאלון הערכה במטרה לפרט אודות מצבו התפקודי והקוגניטיבי.
3.כתב ויתור סודיות - על התובע לחתום על ויתור סיעודית במטרה להעניק לקופת החולים את האפשרות לגשת למסמכים הרפואיים הרלוונטים במסגרת ההליך.
4.פרטי חשבון בנק - על התובע לספק את פרטי חשבון הבנק שלו במטרה להקל על העברות פוטנציאליות של הטבות כאלו ואחרות במסגרת התהליך.
5.מסמכים רפואיים נוספים - על התובע לצרף מסמכים רפואיים חיוניים שתפקידם לתמוך בתביעה, לרבות חוות דעת רפואיות, תוצאות של בדיקות ומכתבי שחרור.
על כן, בתום הגשת התביעה, קופת החולים מאשרת קבלה ומתחילה בטיפול בתביעה, בעוד כי הדבר עשוי להתלוות אל הערכות רפואיות נוספות, או לחילופין בקשת תיעוד נוסף. מה קורה במידה ומקבלים דחייה אתם שואלים? ובכן, במידה והתביעה נדחית, חשוב להבין בראש ובראשונה את הסיבות שהובילו לקבלת ההחלטה. זאת בעוד כי הסיבות הנפוצות לדחייה כוללות בין היתר חוסר ראיות לצורך בטיפול סיעודי, אי עמידה בתנאי הפוליסה השונים, אי התאמה בעקבות מבחני הכנסה וכיוצא בכך.
לאחר קבלת הסירוב, הרי שהתובע מחזיק באפשרות לבצע הגשת ערעור על ההחלטה. למעשה, תהליך הגשת ערעור הוא תהליך שכולל בתוכו מספר שלבים:
1.אבחון מכתב הדחייה - השלב הראשון במסגרת תהליך הגשת ערעור יהיה להבין את הסיבות לדחיית התביעה שכן, מדובר על מידע חיוני לגיבוש ערעור יעיל ואפקטיבי.
2.איסוף נתונים נוספים - לא פעם, דחייה נובעת בעקבות חוסר בראיות מספקות או לחילופין בעקבות אי הבנות בנוגע למצבו של התובע. משכך, איסוף נתונים ומסמכים רפואיים נוספים, היא פעולה שיכולה להיות מכריעה.
3.כתיבת הערעור - על הערעור להיות מפורט ככל הניתן, תוך מתן התייחסות לכל נקודות הדחייה הספציפיות.
4.הגשת ערעור - המסירה יכולה להתבצע בדרך כלל באותם הערוצים כמו התביעה המקורית - באופן אישי, באמצעות פקס, בדואר או בצורה מקוונת.
5.מעקב - בתום הגשת הערעור, חשוב לבצע מעקב באופן קבוע שכן, בחלק מהמקרים יהיה על התובע להגיע לפגישות נוספות על מנת לדון בערעור וכיוצא בכך.
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
