למרות שהחוק במדינת ישראל מעניק מענה למצבי פציעה או מחלה אשר מונעים את המשך העבודה, מה שבא לידי ביטוי בימי מחלה או לחילופין קבלת דמי פגיעה מטעם המוסד לביטוח לאומי, הרי שמדובר על מענה לטווח הקצר, שלא תמיד מספיק למי שפגיעתו היא ממושכת. למעשה, אובדן כושר עבודה מהווה נסיבה רפואית מתמשכת, כזו אשר פוגעת באפשרות של המבוטח לעבוד באופן חלקי או מלא. במטרה לשרוד את התקופה המדוברת ולמנוע פגיעה כלכלית משמעותית, ניתן לממש את הפוליסה הייעודית מטעם חברת הביטוח הפרטית, או דרך קרן הפנסיה. אז מה צריך לדעת לפני שמגישים תביעה לביטוח לאומי, או לחברת הביטוח? בואו נעשה לכם קצת סדר בבלאגן.
מיותר לציין כי כל עובד שעבר תאונת עבודה, חלה או נפצע היה יכול להכריז על עצמו כעובד שאיבד את כושר עבודתו שכן, במטרה להסדיר את הנושא, נקבעו תקנות שונות שכל תפקידן הוא לקבוע מי איבד את כושר עבודתו, באיזה רמה, ומהי תקופת הפגיעה. למעשה, קיימים שני גופים אשר אחראים על הנושא, כאשר הגוף הראשון הוא המוסד לביטוח לאומי, שמגדיר דרגת אי כושר לנפגעי עבודה שהגיעו תביעה בגין נכות מהעבודה, ואכן נמצאו זכאים לאחוזי נכות כאלו ואחרים. זאת בעוד כי הגוף השני הוא חברת הביטוח שדרכה רכש העובד פוליסת אובדן כושר עבודה, שתחליט האם אותו עובד אכן עונה על הקריטריונים שהוסכמו מבעוד מועד. ראוי לציין כי בדומה לכל גורם מפצה אחר, גם כאשר מדובר על חברות הביטוח השונות, הרי שקיים האינטרס לצמצם את גובה הפיצויים במצבים של אובדן כושר עבודה, מה שמוביל לא פעם לתהליך מאתגר וקשה במיוחד, מה שמצריך בדיקה מקדימה לצד תכנון מדויק של הליך התביעה מראש.
תחילה, עליכם לזכור כי גם בתור שכירים וגם בתור עצמאיים, אתם מחוייבים בהפרשה כספית לקרן הפנסיה מהשכר החודשי שלכם. זאת בעוד כי בכל אחת מקרנות הפנסיה של היום ישנו רכיב ביטוחי של אובדן כושר עבודה ובמילים אחרות - אתם מכוסים במקרה של כושר עבודה. כמו כן, חשוב לזכור כי מדובר על פוליסות מורכבות במיוחד, בעוד כי ניתן לומר באופן חד משמעי כי על מנת לקבל את מלוא הזכויות שלכם, הרי שעליכם להתעמק היטב בנתוני הפוליסה, בתנאים השונים שלה וכן גם בהיקף השכר שלכם שמכוחו אתם צפויים לקבל פיצויים בפועל.
טרם הגשת תביעת אובדן כושר עבודה, בין אם בעקבות תאונת עבודה ובין אם בעקבות מחלה או כל סיבה שהיא, חשוב לזכור כי לכל פוליסת ביטוח באשר היא ישנם חריגים. במילים אחרות - מדובר על מצבים שבהתקיימותם מונעים מהמבוטח את האפשרות למימוש הפוליסה ולקבלת התגמול ההולם. למעשה, אותם מצבים חריגים מתבססים לא פעם על החלטות אישיות שגויות מטעמו של העובד, כמו לדוגמא מצב בו העובד שתה ונהג וכתוצאה מכך עבר תאונת דרכים קשה. לרוב, החריגים מפרטים גם בנוגע לנסיבות רפואיות כאלו ואחרות שבמידה והן אכן קיימות, לא תתאפשר קבלת התביעה.
תקופת אכשרה היא למעשה פרק הזמן שבין יום יצירת הביטוח לבין המועד בו הביטוח נכנס לתוקף. למעשה, במידה ויצרתם פוליסת אובדן כושר עבודה עם תקופת אכשרה של שנה, אבל נפגעתם חודשיים מיום החיתום, הרי שהפוליסה לא תפצה אתכם. במרבית המקרים, פוליסות פרטיות אשר מחייבות בחיתום רפואי לא כוללות בתוכן תקופת אכשרה, אך כאשר מדובר על פוליסות משלימות כדוגמת אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה, הרי שקיימת תקופת אכשרה של מספר שנים על מחלות קיימות לעובד. ובאשר לתקופת המתנה, הרי שמדובר על פרק הזמן שבין אישור התביעה ועד למועד קבלת הפיצוי הראשון, בעוד כי במרבית המקרים יהיה מדובר על תקופה של שלושה חודשים, כאשר פוליסות חדשות יותר מתלוות אל שתי הקלות ייחודיות:
1.אובדן כושר עבודה עבור עובד שהיה מבוטח לתקופה של שנה ומעלה, בגין צורך בהשתלה או לחילופין תרומת איברים, יקבל קיצור של תקופת ההמתנה ליומיים, בתנאי כי אובדן כושר העבודה שלו יהיה לתקופה של 14 יום לכל הפחות.
2.עובד שאושפז לפרק זמן של 14 יום לכל הפחות, יקבל קיצור של תקופת ההמתנה לשמונה ימים.
בשונה מפוליסות ביטוח אחרות אשר נוקבות בגובה הפיצויים בעת קבלת התביעה, כאשר מדובר על תביעת אובדן כושר עבודה, הרי שפוליסת הביטוח אינה נוקבת בסכום, אלא בהיקף השכר המבוטח. למעשה, הפיצויים בפוליסה זו ניתנים עד לגובה של 75% מהשכר החודשי הממוצע של התובע במהלך השנה שקדמה לאירוע הביטוחי. מדובר על פוליסות מסוג שיפוי, שכל עיקרן הוא להשיב מבוטחים למצב הכלכלי הקודם שלהם מבלי ליצור מצב של קבלת כספים משני גורמים נוספים, כלומר, שלא יווצר מצב שבו אדם מקבל פיצוי בעקבות אובדן כושר עבודה, אך באותו הזמן ממשיך לעבוד בעבודתו בהיקף מלא ולקבל את שכרו ב-100%. נוסף על האמור, טרם הגשת תביעה לביטוח לאומי, חשוב לזכור כי היקף התגמולים אשר ניתן מטעם הפוליסה והמוסד לביטוח לאומי בגין אובדן כושר עבודה הוא עד ל-75% מכלל הפוליסות הקיימות.
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
