פוליסה היא בעצם התחייבות חוזית. בהתאם לכך, פוליסת ביטוח סיעוד נועדה להבטיח תשלום כספי למבוטח (גמלת סיעוד) במקרה בו הוא הופך להיות סיעודי. אדם סיעודי בעצם מוגדר בתור אחד אשר זקוק לעזרה בעת ביצוע פעולות יום-יומיות בסיסיות כמו לבישת בגדים, רחצה, התניידות, אכילה וכיוצא בכך - ואילו בהתאם לחוסר היכולת שלו ייתכן כי הוא זקוק להשגחה צמודה בביתו. בימינו, עלויות הטיפול באדם סיעודי יכולות להיות גבוהות מאוד, ואף הן עלולות להסתכם בעלות של עשרות אלפי שקלים בשנה. בין אם המשפחה החליטה לטפל בקרוב שהפך להיות סיעודי בעצמה או לחילופין, החליטה לשכור איש מקצוע לשם כך - הרי שהמשמעות של עלויות אלו עלולה להיות פגיעה כלכלית קשה וחמורה. בהתאם לכך יש צורך ממשי בביטוח סיעוד שאמור לסייע להתמודד עם מצבים כאלו ועם המשמעות הכלכלית שלהם.
• תנאי הפוליסה - חשוב מאוד לבדוק את תנאי הפוליסה בה אתם מבוטחים לפני שתתחילו בתהליך התביעה. תמיד נרצה לברר היטב מה הפוליסה מכילה, את מה היא מכסה וכמובן - מה נדרש מאיתנו עבור הגשת התביעה. חשוב לא פחות לשים לב גם להחרגות בפוליסה, ולנושאים המועדים להגשת התביעה. כאמור, תביעות סיעוד בקלות עלולות להישלל או להידחות על סמך נתונים כאלו, ובמקרה זה - עדיף להקדים תרופה למכה.
• איסוף חומר - כמו כל תביעה אחרת, גם כאן נצטרך חומר תיעודי. לכן, בין השלבים החשובים ביותר ניתן למנות את השלב בו נאסוף את החומר התיעודי הנדרש. זה יכול לכלול תיעוד רפואי, סיכום בכתב של ביקור אצל הרופא בבית החולים, מכתב או תיעוד מביטוח לאומי וכל מסמך אחר שהוא רלוונטי ובעצם מוכיח בצורה חד משמעית על הצורך בשירותי סיעוד.
• ליצור קשר עם חברת הביטוח - אחרי שביצענו בירור מעמיק באשר לתנאי הפוליסה שלנו, ואספנו את כל החומר התיעודי לו אנו זקוקים עבור המשכיות התביעה - הרי שעלינו ליצור קשר עם חברת הביטוח שלנו. כדאי לתעד את כל ההתנהלות מול חברת הביטוח, ונוכל לעשות זאת על ידי הקלטת שיחות או לחילופין, על ידי אסמכתאות בכתב. חשוב שנהיה מוכנים גם לספק לחברת הביטוח את התיעוד שאספנו, וכל מידע אחר אשר עשוי להיות רלוונטי עבור הטיפול בתביעה שלנו.
• להתאזר בסבלנות - תביעות סיעוד יכולות להיות תהליך שאורך זמן מה. עם זאת, חשוב מאוד לקחת בחשבון כי לחברות הביטוח יש מועדים שנקבעו מראש על ידי המפקח. לכן, בעוד כי טיפול בתביעה מסוימת בהחלט יכול לקחת תקופת זמן ממושכת - חשוב שנישאר בקשר עם חברת הביטוח לאורך כל התהליך. זה חשוב להתאזר בסבלנות, אך בכל זאת עלינו להישאר במעקב תמידי אחר המתרחש, כך שנוכל לוודא כי דברים באמת מתקדמים ואנחנו לא סתם "נמרחים" בדרך לעוד דחייה.
• עזרה משפטית - כמו כל תביעה אחרת, גם כאן נצטרך להיעזר בליווי, ייעוץ וסיוע משפטי. נוכל לעשות זאת על ידי פנייה אל חברת מימוש זכויות עם ניסיון מוכח ומעמיק בתחום. חברה כזו בדרך כלל תעבוד עם עורך דין שזהו אזור המומחיות שלו, והוא יוכל לסייע לנו להבין את כל הזכויות אשר עומדות לרשותינו, כך שנוכל לקבל החלטה מושכלת באשר להמשך הפעולות שלנו בהתאם למצב הנתון. סיוע כזה יכול לעזור לנו לפתור כל מחלוקת עם חברת הביטוח שלנו בדרך לתביעה החשובה.
חברות הביטוח לעיתים עובדות עם חוקרי ביטוח פרטיים, שתפקידם הוא בעצם לברר, להשיג מידע רלוונטי ובמקרים מסוימים אף "להכשיל" תביעות של מבוטחים סיעודיים. חשוב לנו מאוד להבהיר כי ייתכן שבמידה ואתם בהליך מתמשך של הגשת תביעה עבור קבלת גמלת סיעוד מול חברת הביטוח שלכם - סביר להניח כי זו החליטה לעבוד עם חוקר פרטי על מנת לבחון את המקרה שלכם. חוקרי ביטוח מסוגלים לאסוף מידע - כמו למשל צילום של המבוטח. אולם, חשוב להדגיש כי לפעמים הם עלולים לפעול בשיטות פסולות ואסורות מבחינת הוראות הדין. כמו כן, חשוב מאוד שתדעו כי חקירה יכולה להיערך אך ורק במקרים בהם לחברת הביטוח קיים יסוד חשד סביר להניח כי יכולתו התפקודית של המבוטח אינה תואמת את זו המופיעה ברשומה הרפואית. בנוסף, נקבע גם כי חקירה נערכת תוך כדי שמירה על כבוד המבוטח - ובהתאם לכך חל איסור מוחלט על החוקר להורות למבוטח לבצע פעולות מסוימות.
אדם המוגדר בתור סיעודי הוא בעצם אדם אשר מתקשה לבצע פעולות בסיסיות בחיי היום-יום בכוחות עצמו, פעולות כמו לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, ללבוש בגדים וכן גם לשלוט על סוגריו. אנשים אשר נמצאים במצב כזה בהחלט זקוקים לעזרה צמודה, ואילו העלות של טיפול באדם סיעודי בימינו עלולה לגרום לפגיעה כלכלית קשה במשפחתו - ולכן חשוב מאוד להגיש תביעת סיעוד במקרים אלו. זו הסיבה מאחורי מאמר זה, בו החלטנו להסביר לכם כל מה שאתם צריכים לדעת על התהליך של הגשת תביעה לגמלת סיעוד מ-א' ועד ת'.
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
