נקלעתם למצב סיעודי ואתם רוצים להגיש תביעה על מנת לקבל את תגמולי הביטוח שמגיעים לכם עקב המצב הסיעודי בו אתם נמצאים? אם כך, הגיע הזמן להכיר את כל הדגשים שצריך לדעת טרם הגעתכם אל מעמד הגשת התביעה. תחילה, חשוב לציין כי הגשת תביעה לקבלת תגמול כספי בגין מצב סיעודי כנגד החברה המבטחת, היא תביעה שתפקידה העיקר הינו לממש את פוליסת הביטוח אותה רכשתם במסגרת הביטוח הסיעודי וכן גם לצורך קבלת תגמול כספי בהתאם לתנאי הפוליסה הייעודית.
הגשת תביעה לצורך קבלת תגמול כספי בגין מצב סיעודי כנגד חברת הביטוח, היא תביעה אשר מתבצעת בעזרת כתב תביעה ייעודי אשר מונפק על ידי החברה המבטחת, זאת בעוד כי אל כתב התביעה יהיה עליכם לצרף מספר מסמכים נוספים בהתאם לדרישותיה של החברה, לרבות מסמכים רפואיים, אישורי ייפוי כוח במידת הצורך וכיוצא בכך. לאחר קליטת כתב התביעה בחברת הביטוח, יהיה עליכם לעבור מבחן תלות אשר נקרא "מבחן ADL", מבחן שבמסגרתו יהיה עליכם לבצע בדיקה רפואית מקיפה הסובבת סביבת יכולות התפקוד העצמאיות שלכם במהלך ביצוע פעולות שגרתיות כדוגמת אכילה ושתייה, הלבשה, רחצה, שכיבה, קימה ועוד. בחלק מהפוליסות, מצב אשר מזכה בקבלת תגמול כספי בגין מצב סיעודי מוגדר כחוסר יכולת לבצע שתי פעולות בסיסיות מתוך שורת הפעולות הנבדקות. זאת בעוד כי במרבית הפוליסות, המצב המזכה יהיה במצב של חוסר יכולת לבצע שלוש פעולות.
בפוליסות הסיעוד המשתנות בין חברות הביטוח השונות, ישנם שני מצבים אשר מזכים בקבלת תגמול כספי:
כפי שכולכם בוודאי כבר יודעים, חברות הביטוח מנסות לעשות את כל אשר ביכולתן במטרה לדחות את כתבי התביעה בענף הביטוח הסיעודי, בעוד כי מספר הדחיות של תביעות הסיעוד אשר מוגשות מדי שנה הוא הגבוה ביותר, בהשוואה לשאר ענפי הביטוח השונים. ראוי לציין כי הסיבות שבעקבותן בוחרות חברות הביטוח לדחות כמחצית מסך תביעות הסיעוד אשר מוגשות מדי שנה הן מגוונות ולכן, ישנה חשיבות עליונה לניהול של כתב התביעה בעזרת אנשי מקצוע העוסקים ומתמחים בכל הסובב סביב מימוש זכויות ביטוחיות בענף הביטוח הסיעודי.
על מנת לקבל תגמול כספי לצד שורת השירותים אשר מוצעים מטעם המוסד לביטוח לאומי שכן, מדובר על תהליך דומה להליך הנהוג מול חברת הביטוח, על האדם הסיעודי לעמוד במספר תנאים:
על כן, חולה אשר עומד בכל התנאים הללו יצטרך לפנות למוסד לביטוח לאומי על מנת לקבל גמלת סיעוד, במסגרת הבקשה יהיה על החולה למלא טופס בקשה. על כן, לאחר הערכת תלותו של החולה, במידה ואכן נמצא כי הוא ברמת תפקוד נמוכה אשר מחייבת סיוע יום יומי, הוא יהיה זכאי לקבלת תגמול כספי תוך חודש ממועד הגשת הבקשה, ולאחר מכן תבנה לו תכנית טיפול בהתאמה אישית, במטרה להתאים לו את השירותים הנדרשים לצרכיו האישיים. כמו כן, במהלך הערכת תלותו של החולה, תיקבע רמת זכאותו - בין רמה 1 לרמה 6, לפיה ייקבע גובה התגמול הכספי שיקבל.
דבר אחרון וחשוב לא פחות יהיה לשים לב לרפורמה בביטוח הסיעודי שכן, הרפורמה הינה במסגרת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי, ולא מטעם חברות הביטוח. זאת בעוד כי הרפורמה נכנסה לתוקף בחלוף השנים האחרונות, ואדם אשר זכאי לקבלת תגמול כספי בגין מצב סיעודי, מחזיר באפשרות לקבל את הקצבה בכסף, בשילוב של שעות טיפול. על כן, מאז עלייתה של הרפורמה בביטוח סיעוד, מספר הזכאים לקצבת סיעודי עלה בצורה נרחבת. יחד עם האמור, חשוב לזכור כי לא רק אנשים סיעודיים זכאים לקבלת קצבת סיעוד, אלא גם אנשים שעברו את גיל 67 כאשר מדובר על גברים, וגיל 62 כאשר מדובר על נשים, כאשר מצבם הבריאותי וכן גם הכלכלי אינו טוב. למעשה, המוסד לביטוח לאומי בודק סדרת נתונים אודות הקשיש, עם מי הוא מתגורר, מהו מצבו הכלכלי וכמובן - מצבו הבריאותי. זאת בעוד כי במרבית המקרים, אנשים קשישים נוטים לסבול ממחלות כאלו ואחרות וכאמור, הקשיש לא חייב להיות אדם סיעודי על מנת לקבל קצבה חודשית, בעוד כי ישנן לבחון לעומק את מצבו האישי, הכלכלי וכן גם את בעיותיו הבריאותיות. בנוסף, ראוי לציין כי קשיש ובת זוגתו שיחדיו, הכנסותיהם עולות על סכום של 25 אש"ח בחודש (כולל קצבאות), יהיו זכאים למחצית מהשעות שאושרו עבורם בביטוח הלאומי, לאור ההכנסות הגבוהות שלהם.
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
