תביעות נכות כאלו מוגשות בכל מקרה בו אדם אינו יכול להמשיך לעבוד בעקבות נכות, פציעה או כל פגיעה אחרת אשר מונעת ממנו להמשיך לעבוד כרגיל. ייתכן כי הרקע לתביעה הוא תאונת עבודה ממנה המבוטח נפגע לאחרונה, מחלה פתאומית שהתפרצה ועוד. תביעות אלו בעצם מוגשות כנגד חברות הביטוח, והמטרה שלהן היא להבטיח כי הפרט יכול לקבל את כספי הפיצויים הדרושים לו על מנת שיוכל להמשיך לחיות בכבוד ולהתמודד עם הנכות שלו. חברת הביטוח כמובן אמורה לבדוק את התביעה לעומק, ולאחר מכן היא תקבע האם היא סבורה כי מדובר בתביעה תקפה. אם אכן זו תביעה תקפה, חברת הביטוח אמורה לשלם פיצוי חד פעמי או לחילופין, תשלומים חודשיים (תלוי במקרה ובביטוח הספציפי). המטרה של התשלומים הללו היא לשמש עבור כיסוי של עלויות רפואיות חיוניות, וכן גם על מנת לכסות על אובדן השכר הפתאומי איתו המבוטח אמור להתמודד כעת, זאת בנוסף להוצאות נוספות שהן נלוות לנכות.
באופן כללי, חברות ביטוח אכן עשויות לסרב, אך זאת רק במידה והן משוכנעות כי המבוטח (בעל הפוליסה) לא סיפק להן די ראיות או לחילופין, לא סיפק להן ראיות משכנעות מספיק שמוכיחות כי הוא נכה בפועל. מעבר לכך, חשוב להדגיש כי ישנם מספר קריטריונים לאובדן כושר עבודה מבחינת חברות הביטוח. באופן כללי, חשוב מאוד לדעת כי כושר העבודה של הפרט נבחן בהתאם לתנאי הפוליסה, בהם המבוטח בעצם היה אמור להצהיר על תעסוקה מסוימת. כדי לקבל את מלוא התגמולים המפורטים בפוליסה, מבוטח אמור להוכיח כי הוא סובל מאובדן יכולת עבודה בגובה של 75% לפחות. כדאי לקחת בחשבון כי על מנת לאמת כי אכן מדובר בפגיעה של מעל 75% המבוטח צריך לעבור בחינת יכולת תפקודית, שאמורה לשקף את הפגיעה הספציפית שעבר. יש לא מעט משתנים נוספים שנבחנים כמו סוג העבודה, גיל המבוטח, ניסיון שלו, הפעולות הכרוכות בעת ביצוע העבודה ועוד.
כל אזרחי ישראל בעצם מבוטחים ישירות מול ביטוח לאומי כנגד מקרים שונים של אובדן יכולת העבודה. הכיסוי ניתן דרך מחלקת נכות כללית, מחלקת נפגעי תאונות או מחלקת נפגעי עבודה. להלן קריטריונים לאובדן כושר עבודה:
• נכות כללית - נכות כללית זו בעצם קצבה אשר מוענקת לאדם שבעקבות תאונה, מחלה או כל פגיעה אחרת נפגעה לחלוטין יכולת ההשתכרות שלו. זכאות לקצבה זו מותנית באובדן של 50% לפחות בכושר העבודה או לחילופין, בפגיעה של לפחות 60% ביכולת ההשתכרות אם מדובר באובדן כושר עבודה לצמיתות, או שהכנסתו של הפרט נפגעה בכ-45% אם מדובר באובדן זמני של כושר העבודה.
• נפגעי עבודה - נפגעי עבודה אלו בעצם עובדים שעברו תאונה או פגיעה בעבודה שהיא המקור לאובדן יכולת העבודה שלהם, או כאלו אשר נפגעו ממחלת מקצוע מסוימת. כדי להיות זכאים לתביעת נפגעי עבודה, יש צורך להוכיח כי אכן המקור לאובדן יכולת העבודה מגיע ממקום העבודה עצמו.
• נפגעי תאונות - עובדים שנפגעו בתאונה שאינה בהכרח תאונת עבודה, כמו תאונה ביתית, תאונה בדרך למקום העבודה, תאונת דרכים וכיוצא בכך. מצבים כאלו מזכים בפיצוי כספי שניתן במשך 90 יום לאחר התאונה עצמה. אם הנזק לא ניתן לריפוי גם לאחר תקופה זו - הרי שיש צורך להגיש תביעת נכות כללית.
• קצבה עבור שירותים מיוחדים - זו קצבה שבעצם נועדה לסייע לאלו הזקוקים בעקבות מצבם הרפואי החדש לסיוע קבוע ומתמשך מידי אדם אחר, לצד מכשור מסוים שאמור לסייע גם הוא. הקצבה ניתנת בהתאם לבחינה שאמורה לבדוק את מידת התלות של הפרט, לצד קריטריונים ספציפיים - קושי להתלבש, להתרחץ, לאכול וכיוצא בכך.
• שיקום - ייתכן כי חלק מהזכאים יהיו גם זכאים למסלול מקיף של שיקום מקצועי, זאת בהתאם לרצון והיכולות שלהם לחזור לתעסוקה או אפילו להחליף מקצוע ועיסוק.
• פטור ממס הכנסה - חלק מהזכאים עשויים לקבל פטור ממס הכנסה או לסירוגין, הקלות מס משמעותיות בעקבות מצבם הרפואי.
חשוב מאוד לדעת כי גם במקרים בהם התקבלה דחייה מטעם הגוף המבטח, תחת טענה כי המבוטח לא עומד בקריטריונים המזכים - העניין עדיין לא הסתיים. בהחלט ניתן להגיש ערעור במקרים כאלו. כך גם באשר למקרים בהם לא התקבלה דחייה, אך דרגת אובדן הכושר שנקבעה נמוכה מזו שהמבוטח ציפה לה. חשוב מאוד להשתדל להגיש את הערעור בהקדם האפשרי, כך שלא נחמיץ את המועד. מומלץ מאוד לעשות זאת עם סיוע וליווי צמוד מטעם עורך דין עם ניסיון מוכח ומעמיק בתחום, לצד חברת מימוש זכויות. מומחים כאלו יוכלו לעזור לנו להבין מהן הזכויות שלנו, על ידי ליווי צמוד לאורך כל התהליך - עד שנהיה זכאים לפי הקריטריונים של הגוף המבטח.
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
השאירו פרטים ונחזור אליכם תוך יום עסקים!
